Policy advice
2016-06-14 閱讀次數(shù): 4904
近期,國務(wù)院批準增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區(qū)、 市) 為綜合醫(yī)改試點。作為湖南省會城市,長沙市率先一步,深化醫(yī)保付費方式改革,全面實施總額控制付費。
“醫(yī)保改革與全體參保人的利益密切相關(guān)。我們實施醫(yī)保付費方式改革,有利于降低醫(yī)療費用,減輕參保人員個人負擔(dān)?!遍L沙市人社局局長文麗霞說。目前,長沙市醫(yī)保付費方式改革正在穩(wěn)步推進之中。
為做好醫(yī)保付費總額控制工作, 2015年, 長沙市出臺了 《醫(yī)療保險付費總額控制方案》。 《方案》 以醫(yī)?;鸬膶嶋H收入為基礎(chǔ),按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明的方針, 堅持保障基本、公開透明、激勵約束、強化管理的原則,建立以病種分值為核心,以總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算為結(jié)算辦法的醫(yī)保總控體系。
文麗霞說:“總額控制付費模式與過去的按項目付費方式相比,發(fā)生了兩大變化。”
一個是付費標準變了??傤~控制的核心內(nèi)容是按病種分值支付。病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費用為基礎(chǔ),根據(jù)診斷治療情況,賦予分值進行結(jié)算。 合理治療的定點醫(yī)療機構(gòu),可以獲得比實際成本相對多的分配;過度治療的,只能獲得比實際成本少的分配,體現(xiàn)了對定點醫(yī)療機構(gòu)合理治療的激勵和對過度治療的約束。
另一個是結(jié)算辦法變了。過去,病人先出院,醫(yī)?;鸷蠼Y(jié)算,而總額控制實施月度預(yù)撥、年度決算。每月初,醫(yī)保部門根據(jù)上年度定點醫(yī)療機構(gòu)月均基金支出情況,預(yù)撥醫(yī)院當月的醫(yī)療費用。年底則根據(jù)考核結(jié)果,以及基金實際收入進行年度決算。醫(yī)保支付從結(jié)算式走向預(yù)算式,從后付制走向預(yù)付制,有利于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn),促進其健康發(fā)展。
實施醫(yī)??傤~控制,醫(yī)?;鹬С鍪站o了,會增加醫(yī)?;鸾Y(jié)余嗎?長沙市醫(yī)保部門負責(zé)人說:“我市實施醫(yī)??傤~控制,堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明的方針。年初,以年度職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;痤A(yù)算總收入為總量, 提取5%—10%的風(fēng)險儲備金后,按上年度基金支出科目所占基金總支出的比例,包括特殊病種門診費、住院單病種費、異地醫(yī)療費用等進行額度分配。原來的普通住院費用為當年的總控基金支出額,全部用于當年度普通住院醫(yī)療費用支出?!?
長沙市提取的醫(yī)保風(fēng)險儲備金,用于總額控制方案的年中調(diào)整和年度決算。當年醫(yī)?;鸬幕I資總額,除了提取風(fēng)險儲備金和國家規(guī)定必留的基金額度外,全部用于參保人員醫(yī)療費用支出,一分不留。
因此,長沙市醫(yī)??傤~控制不是為了增加基金結(jié)余,而是通過付費方式改革的杠桿作用,提高基金使用效率,達到了合理控制醫(yī)療費用、降低參保人員個人負擔(dān)的目的。
今年以來,長沙市醫(yī)保部門與228家定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了總額控制服務(wù)協(xié)議,落實了總額控制付費方案。
“醫(yī)保改革不僅要保證參保人員基本醫(yī)療需求,而且要保證定點醫(yī)療機構(gòu)合理的經(jīng)營收入,尊重醫(yī)務(wù)人員間醫(yī)療技術(shù)差異及價值。” 長沙市醫(yī)保部門負責(zé)人介紹說。
針對大型公立三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平較高、醫(yī)療設(shè)備先進、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫(yī)療費用較高的實際情況,長沙市在制定總額控制方案中設(shè)置了4個補償措施,確保定點醫(yī)療機構(gòu)合理的收益,保障參保人員醫(yī)療需求得到滿足。
一是難度系數(shù)。長沙市對醫(yī)保費用支出在該病種三級醫(yī)院當月平均費用支出1.5倍以上的病例, 酌情給予1.5的難度系數(shù)。
二是無對照病種。他們對并發(fā)癥、綜合征較多、費用較高的無對照病種病例,根據(jù)實際醫(yī)療費用情況,比照基準病種核定病種分值。
三是單列病例。他們對病情復(fù)雜、治療難度大、費用支出多的病例, 可申報單列病例,實施按項目付費。
四是實施動態(tài)調(diào)整。他們對醫(yī)?;疬\行實際情況出現(xiàn)的變化,影響分值及難度系數(shù)的科學(xué)性和合理性時,經(jīng)醫(yī)保專家委員會審定,酌情調(diào)整。
另外,長沙市還建立了醫(yī)保風(fēng)險儲備金制度。 每年年初,他們提取基金實際收入的5%—10%作為風(fēng)險儲備金, 用于年中調(diào)整和年度決算。